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  與工業安全領域長期以來使用的術語“人的不安全行為”不同，在現代安全工程中廣泛采用術語“人失誤”。按系統安全的觀點，人也是構成系統的一種元素，當人作為一種系統元素發揮功能時，會發生失誤。人失誤是指人的行為的結果偏離了規定的目標，或超出了可接受的界限，并產生了不良的后果。人的不安全行為也可以看作是一種人失誤。一般來講，不安全行為是操作者在生產過程中發生的、直接導致事故的人失誤，是人失誤的特例。

2．1人失誤致因分析

不同學者對造成人為失誤的原因提出了不同的看法，比較著名的是皮物森(Petersen)

(1)在一旦發生了人失誤的場合，使人失誤不至于引起事故，即使人失誤無害化；

(2)在人失誤引起了事故的情況下，限制事故的發展，減小事故損失。可以從技術措施和管理措施兩方面采取防止人失誤措施，一般地，技術措施比管理措施更有效。

2．2防止人失誤的技術措施

1)用機器代替人據統計，機器的故障率一般在10-4~10-6之間，而人大誤率一般在10-2~10-3之間。因此，用機器代替人操作，不僅可以減輕人的勞動強度，提高工作效率，而且可以有效地避免或減少人失誤。

2)冗余系統冗余是把若干元素附加于系統基本元素上來提高系統可靠性的方法。附加上去的元素稱作冗余元素，含有冗余元素的系統稱作冗余系統。冗余系統的特征是，只有一個或幾個而不是所有的元素發生故障或失誤，系統仍然能夠正常工作。用于防止人失誤的冗余系統主要是以并聯方式工作的系統。

①二人操作

本來由一個人可以完成的操作，由兩個人來完成。一般地，一個操作另一人監視，組成核對系統(CheckSystem)。

②人機并行

由人員和機器共同操作組成的人機并聯系統，人的缺點由機器來彌補，機器發生故障時由人員發現故障并采取適當措施來克服。

③審查

各種審查(Review)是防止人失誤的重要措施。在時間比較充裕的場合，通過審查可以發現失誤的結果而采取措施糾正失誤。

3)耐失誤設計

耐失誤設計(Foolproof)是通過精心的設計使得人員不能發生失誤或者發生失誤了個會帶來事故等嚴重后果的設計。

①利用不同的形狀或尺寸防止安裝、連接操作失誤

②采用聯鎖裝置防止人員誤操作緊急停車裝置采取強制措施迫使人員不能發生操作失誤采用聯鎖裝置使人失誤無害化

4)警告

①視覺警告·亮度·顏色·信號燈·旗·標記·標志·書面警告

②聽覺警告

③氣味警告

④觸覺警告

5)人、機、環境匹配

工業生產作業是由人員、機械設備、工作環境組成的人一機一環境系統。作為系統元素的人員、機械設備、工作環境合理匹配，使機械設備、丁作環境適應人的生理、心理特征，才能使人員操作簡便準確、失誤少、工作效率高。人機工程學就是研究這個問題的科學。人-機-環境匹配問題主要包括人機功能的合理分配、機器的人機學設計，及生產作業環境的人機學要求等。機器的人機學設計主要是指機器的顯示器和操縱器的人機學設計。這是因為機器的顯示器和操縱器是人與機器的交接面。人員通過顯示器獲得有關機器運轉情況的信息，通過操縱器控制機器的運轉。設計良好的人機交接面可以有效地減少人員在接受信息及實現行為過程中的人失誤。

①顯示器的人機學設計

機械、設備的顯示器是一些用來向人員傳達有關機械、設備運行狀況的信息的儀表或信號等。顯示器主要傳達視覺信息，它們的設計應該符合人的視覺特性。具體地講，應該符合準確、簡單、一致及排列合理的原則。

②操縱器的人機學設計操縱器的設計應該使人員操作起來方便、省力、安全。為此，要依據人的肢體活動極限范圍和極限能力來確定操縱器的位置、尺寸、驅動力等參數。

③生產作業環境的人機學要求。許多工業傷害事故的發生都與不良的生產作業環境有著密切的關系。工業生產作業環境問題主要包括溫度、濕度、照明、噪聲及振動、粉塵及有毒有害物質等問題。這些問題必須合理解決，達到一定的標準要求。

2．3防止人失誤的管理措施1)職業適合性職業適合性是指人員從事某種職業應該具備的基本條件，它著重于職業對人員的能力的要求。

①職業適合性分析職業適合性分析足確定職業適合性的方法，通過分析某種職業的任務、責任、性質等特征，確定職業對人員的具體要求；分析人員的生理、心理特征，確定人員適合于什么職業。職業適合性分析包括工作定向分析和人員定向分析兩方面的工作。工作定向分析在于確定職業的特性，如工作條件，工作空間，物理環境，使用的設備、工具，操作特點，訓練時間，判斷難度，安全狀況，作業姿勢，體力消耗等特性。人員定向分析在工作定向分析的基礎上確定從事該職業人員應該具備的基本條件。人員應具備的基本條件包括所負責任，知識水平，技術水平，創造性，靈活性，體力消耗，訓練和經驗等八個方面的情況。

②職業適合性測試職業適合性測試是在確定了某種職業的職業適合性的基礎上，測試人員的能力看其是否符合該種職業的要求。職業適合性測試包括生理功能測試和心理功能測試兩方面的測試。

③職業適合性與人員選擇。選擇能力過高或過低的人都不利于事故預防。個人的能力低于操作要求的水平，則由于他沒有能力正確處理操作中出現的各種信息而不能勝任工作，還可能發生人大誤；反之，當一個人的能力高于操作要求的水平時，不僅浪費人力資源，而且在工作中會由于心理緊張度過低，產生厭倦情緒而發生人失誤。

2)安全教育與技能訓練安全教育與技能訓練是防上職工產生不安全行為，防止人大誤的重要途徑。安全教育、技能訓練的重要性，首先在于它能夠提高企業領導和廣大職工搞好事故預防工作的責任感和自覺性。其次，安全技術知識的普及和安全技能的提高，能使廣大職工掌握丁業傷害事故發生發展的客觀規律，提高安全操作技術水平，掌握安全檢測技術利控制技術，搞好事故預防，保護自身和他人的安全健康。

①人的行為層次及安全教育拉氏姆遜(J．Rasmussen)把生產過程中人的行為劃分為三個層次，即反射層次的行為、規則層次的行為和知識層次的行為。對于反射層次的行為，容易由于操作者不注意而錯誤地接受刺激，或操作對象、程序變更、儀表、設備人機學設計不合理而發生失誤。進行規則層次的行為時，操作者可以由于思路錯誤或按常規辦事，或由于忘記了操作程序、省略了某些操作、選錯了替代方案而失誤；長期的規則層次行為形成習慣操作而不大用腦思考，在出現異常情況的場合容易發生失誤。進行知識層次的行為時，操作者受已有的知識、概念所左右，可能做出錯誤的假設、設想或推論，或對事故原因與對策的關系考慮不足而發生失誤。在進行安全教育時，要注意針對各層次行為存在的問題，采取恰當的彌補措施。

②安全教育的階段安全教育可以劃分為三個階段的教育，即安全知識教育、安全技能教育和安全態度教育。安全知識教育使人員掌握有關事故預防的基本知識；安全技能教育，通過對受教育者培訓及反復的實際操作訓練，使具逐漸掌握安全技能；安全態度教育的目的是使操作者盡可能自覺地實行安全技能，搞好安全生產。

3)其他管理措施合理安排工作任務，防止發生疲勞和使人員的心理緊張度最優；樹立良好的企業風氣，建立和諧的人際關系，調動職工的安全生產積極性；持證上崗，作業審批，安全確認。

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